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Consolidação viciosa - é tudo uma questão de rotação?
Vicious Consolidation - Is it all about rotation?
Hand Clinics – fevereiro 2024
Jeremy E. Raducha e Warren C. Hammert
Helton Hiroshi Hirata
Embora os autores façam um apanhado das deformidades por consolidação viciosa nas fraturas metacarpais e falangicas, o artigo comenta principalmente sobre as deformidades rotacionais. E para tanto descrevem uma técnica interessante de osteotomia tanto no metacarpo como na falange proximal.
Fraturas metacárpica e falange ocorrem em 10% de todas as fraturas, e em 50% das fraturas da mão (1-5). A complicação óssea mais comum é a consolidação viciosa (5,8). Podemos dividi-las em 3 categorias de deformidades: angular, rotacional e intra-articular. O impacto funcional varia de acordo com a localização, tipo, gravidade, cronicidade e demanda funcional do paciente. As consequências giram em torno de sobreposição dos dedos ao fechar a mão, dor articular, diminuição da força de preensão e desequilíbrio das tensões nos tendões e músculos.
Efeito Clínico da Consolidação Viciosa
Em cadáver, Strauch e colegas, demonstraram que 2mm de encurtamento metacarpal resulta em 7° de afrouxamento do mecanismo extensor da M-F e 8% da perda de força de preensão (10). Além disso, o encurtamento da musculatura intrínseca devido a angulação de ápice dorsal maior que 30°, contribui para perda a força (4). Adicionalmente haverá a perda da proeminência da cabeça metacarpal, com hiperextensão compensatória da articulação metacarpo-falangeana e uma saliência óssea volar palpável (4,6). No entanto, uma hiperextensão de 10°da M-F e uma leve perda de força da musculatura intrínseca geralmente compensa com o tempo e, portanto, um encurtamento metacarpal de 3 a 5 mm é bem tolerado (5,6,8). A angulação metacarpal do plano coronal não é comum e é bem tolerado, principalmente nos dígitos das bordas (2° e 5° mtc) e no metacarpo do polegar.
Diferentemente do encurtamento e angulações que são bem tolerados, as deformidades rotacionais não é. Cada grau de rotação metacarpal resulta em 5° de rotação na ponta do dedo. Portanto, com 10° de rotação resulta em 2cm de sobreposição do dedo (4,6,12) e interferir nas atividades de rotina. Portanto, atenção redobrada para essa situação.
Na consolidação viciosa da falange proximal com ápice angular volar de 15° a 25° o mecanismo extensor é encurtado (4,13,14). Até 6mm de encurtamento pode ser bem tolerado, acima disso a cada 1mm existe um afrouxamento de 12° da interfalangeana proximal. Esse sistema intrincado do mecanismo extensor levará a hiperextensão compensatório da interfalangeana distal e sua cronicidade pode levar a uma deformidade em botoeira e mesmo simular uma pseudo garra. Fraturas da falange média e proximal com desvio no plano coronal e rotacional podem causar sobreposição dos dedos (tesoura). Fraturas extra-articulares da falange distal tipicamente não resultam em consolidação viciosa, embora a não união fibrosa seja relativamente comum geralmente é assintomática.
Avaliação Pré Operatória e Seu Planejamento
Acredito que essa lembrança do autor em padronizar de forma sistemática e automática a abordagem para um melhor planejamento terapêutico seja muito importante. Onde um histórico do tempo da lesão, suas limitações funcionais e seus objetivos de recuperação. Avaliar a função tendinosa, nervosa, perfusão dos dedos, registrar a amplitude do movimento a deformidade clínica e rotacional (sobreposição dos dedos), qualidade da pele e partes moles, se houve intercorrências de infecção ou cirurgias adicionais. As pequenas deformidades rotacionais, podem ser ajustadas funcionalmente e nem sempre sua correção cirúrgica será perfeita. Portanto, cuidado em considerar as intervenções cirúrgicas puramente cosméticas.
Achei importante essa colocação do autor em relação ao tempo para intervenção cirúrgica, assim como determinar o tipo de consolidação viciosa e a consideração das partes moles. Nos casos extra-articulares com partes moles aceitável, a cirurgia precoce, entre 6 a 10 semanas, seria ideal para permitir a osteoclasia através do calo mole no local de origem da fratura. Caso não seja viável ou o paciente se apresentar tardiamente é preferível esperar por 3 meses ou mais, para maximizar o movimento e determinar se a má união causa um déficit funcional, pois o calo já amadureceu e uma osteotomia será necessária (4,9). As osteotomias intra-articulares devem ser corrigidas o mais rápido possível. No entanto, se o paciente se apresentar com mais de 10 semanas após a lesão, um tratamento alternativo pode ser considerado, como artrodese ou artroplastia, pois, as correções cirúrgicas tardias intra-articulares podem ser muito difíceis e repleta de complicações (9).
Deformidade Rotacional
Nas deformidades metacarpais a osteotomia é no local de origem. A controvérsia ocorre na má união na falange. Há quem indique a osteotomia na base metacarpal (17-23), pela facilidade técnica e riscos de aderências tendinosas em comparação com a osteotomia na falange (4,8). No entanto, ela não corrige verdadeiramente a consolidação viciosa e pode criar uma deformidade mais complexa e a sua amplitude de correção máxima é de 19° nos 3 dedos radiais e 30° no 5° dedo, devido aos ligamentos intermetacarpais transversais profundos (26). Já a osteotomia na falange permite o benefício da correção multiplanar in situ da deformidade, além de procedimento concomitante de tenólise e capsulotomia, se necessário. No entanto, há maior risco de aderência tendínea pós operatória e subsequente rigidez (4,9). Portanto, ao meu ver existe uma preferencia do autor pela correção da deformidade rotacional no local de origem.
A técnica cirúrgica utilizada serve tanto para metacarpo como para falange proximal (17,18,23) (Fig.1). Dois cortes hemitransversais dorsai de lados opostos são feitos na diáfise do osso, com 2 a 3 cm de distância e um corte longitudinal em cunha dorsal conectam os dois hemicortes transversais. Na manobra de correção rotacional onde as duas extremidades ósseas dorsais são reduzidas, com uma pinça de redução pontiaguda, nesse momento ocorrerá a fratura do córtex volar e mantem o periósteo volar e melhora a estabilidade. Lembrando que 2mm de ressecção de cunha dorsal levará a correção de 2cm na ponta do dedo. A estabilização com 2 a 3 parafusos de 1,5mm a 2.0mm permitirá movimento ativo precoce (17). Esta técnica está limitada a correção rotacional. Demorei um pouco para entender essa técnica espero que a figura ajude na demostração.
Figura 1
Deformidade Angular
As osteotomias de cunha de abertura e fechamento, envolve a excisão de uma cunha no ápice da deformidade. A cunha de fechamento não requer enxerto e pode permitir a correção simultânea da deformidade rotacional. No entanto, ela encurta o osso (4,8). A cunha de abertura é realizada no lado concavo da deformidade da má união. Ela envolve um corte transversal seguido de redução da deformidade angular com a inserção de enxerto ósseo e estabilizada com fios de kirschner ou placa.
Deformidades Intra-articulares
Uma osteotomia extra-articular de abertura ou fechamento em cunha pode ser utilizada para melhorar a angulação e o alinhamento articular. Harness et al descreveram uma técnica para deformidade condilar (lado colapsado) com osteotomia extra-articular em cunha de fechamento no lado comprometido e fixação com fios e banda de tensão (27) (fig.2).
Figura 2
RESUMO
Fraturas metacarpais e falange são lesões comuns e correm o risco de se transformar em uniões deformadas. Rotação dos dedos, angulação e deformidade intra-articular são importantes e podem causar déficit funcional que se beneficiam da intervenção cirúrgica como descrita anteriormente. Existem inúmeras opções cirúrgicas para corrigir essas deformidades e o melhor tratamento varia com base no padrão da lesão e preferência do cirurgião. Embora essas técnicas possam ser exigentes, a maioria das opções relatam bons resultados com a correção satisfatória e função do paciente.
Referência
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