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Eficácia da injeção intra-articular de corticosteroide para tratamento não cirúrgico da osteoartrite trapeziometacarpal: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos
Efficacy of Intra-Articular Corticosteroid Injection for Nonsurgical Management of Trapeziometacarpal Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Alexandra N Krez; Kevin A Wu; Kevin M Klifto; Tyler S Pidgeon; Christopher S Klifto; David S Ruch. PMID: 38530683 DOI: 10.1016/j.jhsa.2024.02.001
por Giana Silveira Giostri
Especialista em ortopedia e cirurgiã da mão em Curitiba (PR)
Comum nos consultórios de cirurgia da mão, a osteoartrite (OA) da articulação entre trapézio e metacarpal (TMC) do polegar é a segunda doença degenerativa mais comum nas mãos, ficando atrás apenas da OA das interfalângicas distais dos dedos. Semelhante a todas as OA degenerativas, falha-se em tratamentos modificadores da doença, abrindo espaço para diversas terapêuticas cirúrgicas e não cirúrgicas, como as injeções intra-articulares, ordinariamente utilizadas para atenuar os sintomas álgicos de pacientes. Embora seja prática usual e desejável, especialmente em casos iniciais e para pacientes que buscam evitar ou adiar a cirurgia, há escassez de evidências de alta qualidade que apoiem sua eficácia. Portanto, os autores desta revisão sistemática com meta-análise de apenas estudos clínicos randomizados objetivaram comparar a eficácia de injeções intra-articulares com diferentes produtos para o tratamento da OA da TMC.
Foram incluídos estudos clínicos randomizados de pacientes diagnosticados com OA de TMC em que pelo menos um dos grupos pesquisados recebeu injeção intra-articular de corticosteroide comparada a outras soluções (injeções de ácido hialurônico, plasma rico em plaquetas, dextrose hipertônica, bupivacaína e solução salina). Os autores seguiram as orientações padrão para construção de revisão sistemática e meta-análise: protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for a Systematic Review and Meta-Analyses); diretrizes Cochrane; registro em clinicaltrials.gov; utilização de texto livre combinados aos Medical Subject Headings (MeSH); busca em sites amplos como Pubmed, Embase, CINAHL; pesquisa sistemática por dois autores independentes e avaliação do risco de viés de cada ensaio randomizado incluído por meio da ferramenta Cochrane Collaboration’s.
Em uma busca inicial de 974 estudos, 22 foram elegíveis para leitura completa do texto. Após as exclusões, restaram 10 artigos para análise e extração de dados. Resultados relatados de pontuação de dor na escala visual analógica (VAS), força de preensão e força de pinça de extremidade dos dedos foram as variáveis coletadas para meta-análise. Categorizou-se o acompanhamento dos casos dos artigos em curto prazo (1 semana a <3 meses), médio prazo (3 meses a 6 meses) e longo prazo (>6 meses).
Os 10 estudos avaliados rigorosamente totalizaram dados de 673 pacientes, 80% mulheres, com idade média de 57,8 anos e seguimento médio de 6,4 meses. Cerca de 40% desses pacientes foram randomizados nos estudos para injeção intra-articular de corticosteroide, considerada intervenção. Triamcinolona, betametasona e metilprednisolona foram os corticoides utilizados, na maioria, em uma única injeção.
Realizaram-se análises quantitativas somente entre intervenção e injeções de ácido hialurônico e de plasma rico em plaquetas (PRP). A variabilidade nas ferramentas de avaliação utilizadas para medição dos resultados de outras soluções injetadas (dextrose hipertônica, bupivacaína e solução salina) impossibilitou a meta-análise nos artigos incluídos.
CORTICOIDE VERSUS ÁCIDO HIALURÔNICO
Realizou-se meta-análise dos resultados de dor em repouso em 473 pacientes e dor em atividade em 183 pacientes, divididos em curto e médio prazo. Não houve diferença significativa na dor avaliada por VAS em repouso e atividade no acompanhamento a curto e médio prazo. Da mesma forma, a análise dos resultados relatados de força de preensão e força de pinça em 183 pacientes a curto e médio prazo revelou-se sem diferença significativa.
CORTICOIDE VERSUS PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP)
Realizou-se meta-análise dos resultados de dor em repouso em 62 pacientes. Não houve diferença significativa na dor em repouso e em atividade no acompanhamento a curto prazo.
OBSERVAÇÃO:
O desenho e os resultados dos 10 estudos clínicos randomizados podem ser checados na Tabela 1 da pesquisa, assim como os forest plots da meta-análise postados na sequência (atenção ao valor I2 que indica heterogeneidade dos estudos analisados).
CONSIDERAÇÕES DOS AUTORES
O risco de viés dentro e entre estudos foi heterogêneo nos seis domínios avaliados. A maioria teve relação com dados incompletos dos resultados, viés de relato seletivo e viés de cegamento de pacientes e autores.
O tratamento da OA TMC nos estágios iniciais inclui injeções intra-articulares, porém sem um algoritmo definido. Essa ausência de protocolos padronizados e a variabilidade considerável no tipo, frequência, dosagem e momento para aplicação, especialmente de corticosteroides, tornam-se fatores passíveis de confusão para a análise de resultados conclusivos. Embora outros tratamentos não apresentassem resultados notavelmente superiores em comparação ao uso de corticosteroides, o manejo seguro e eficaz para as aplicações intra-articulares na OA TMC permanece desconhecido.
Apesar de não haver diferença significativa quanto aos escores de VAS e de função entre os grupos estudados, esses achados não foram uniformes no acompanhamento a curto, médio e longo prazo nos relatos de todos os artigos. Após a aplicação de corticosteroides em alguns estudos, houve sugestão de melhora da dor e função a curto prazo em comparação com o valor basal; porém, esse efeito diminuiu a médio e longo prazo. Outros estudos referiram que ácido hialurônico e PRP parecem ter um início gradual de eficácia, com diferenças relevantes observadas no período de acompanhamento de médio a longo prazo em comparação com o valor basal. Em relação aos estudos randomizados que compararam corticoide a placebos de solução salina, embora limitados, não foram relatadas diferenças perceptíveis nos resultados funcionais e de alívio da dor, sugerindo que, independentemente da substância ou dose administrada na OA TMC, poderá existir um efeito placebo.
Os pesquisadores enfatizaram que fatores como idade e sexo dos pacientes influenciam na força de preensão e pinça, podendo contribuir para limitação do estudo, assim como a ausência de dados sobre características antropométricas nas comparações analisadas.
A intenção dos autores na construção desta revisão sistemática foi focar na evidência científica com a inclusão de apenas ensaios clínicos randomizados, procurando estabelecer superioridade de resultados da administração de corticosteroides comparado a formas alternativas de injeção intra-articular para o tratamento da OA TMC. Os pesquisadores não encontraram diferença significativa na dor e resultados funcionais após injeções intra-articulares de corticosteroides comparadas a aplicações de ácido hialurônico ou PRP. Sugerem que, devido à acessibilidade, segurança e facilidade de administração, os corticosteroides tornem-se uma opção favorável quando houver indicação para injeção intra-articular durante o tratamento da OA TMC.
